[서식 제1호]
특별지원 사전 검토서 ※ 특별지원 대상 발굴자가 신청 시 작성
수신처 : ( )시･군･구청장 귀하
소속기관/발굴자		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위기유형 해당항목 모두 ✔ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□ 보호자 보호 □ 보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□ 보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □ 가출청소년 □ 빈곤 □ 가정폭력(아동학대) □ (부모)정신과적 문제 □ 조손･한부모가정 □ 기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □ 기초생활수급자 □ 기타(구체적으로 : ) □ 해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □ 재학생(학교/학년 : ) □ 학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣제2조 제2호에 의거, 초･중학교 등에 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴학･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □ 청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □ 장애･질환(구체적으로 : ) □ 정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □ 기타(구체적으로 : )
지원유형	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 법률지원 □ 상담지원 □ 청소년활동지원 □ 기타(구체적으로 : )
종합소견	□ 긴급지원 대상으로 판단됨 / □ 일반지원 대상으로 판단됨 소견 :
위 대상 청소년의 위기사항을 알려드립니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)