우이동 청소년 문화센터 수탁운영 신청 제출서류

순서	제 출 서 류	비 고
1	◦ 수탁운영 신청서	서식1 참조
2	◦ 법인(단체) 설립허가증 (또는 비영리민간단체등록증), 등기부등본, 정관(헌장), 인감증명서	-
3	◦ 법인(단체) 현황 - 일반현황 : 주요사업, 조직 및 직원현황 등 - 운영실적 : 청소년사업 운영실적, 청소년시설 운영실적 등 - 재정능력 : 재산현황, 부채현황 등	서식2 참조
4	◦ 법인(단체) 자산현황 증빙서류 - 토지 : 등기부등본 및 공시지가확인원 - 건물 : 등기부등본 및 다음 각호의 해당서류 ‧ 아파트․다세대․연립 : 공동주택가격확인원 ‧ 단독주택 : 주택가격확인원 ‧ 상 가 : 재산세과세증명 (비고란에 과표 기록) - 동산 : 예금잔액증명서 등	-
5	◦ 청소년법인(단체) 여부를 확인할 수 있는 자료
6	◦ 법인 외부점검(감독) 관련된 이력(위탁기간 3년간)	-
7	◦ 센터장 등 청소년사업 담당인력 자격증 및 경력사항	-
8	◦ 최근 3년간 사업실적보고서	-
9	◦ 향후 3년간 청소년시설 운영계획 요약서	서식3 참조
10	◦ 향후 3년간 청소년시설 운영계획서 - 운영방향 및 목표 - 주요사업계획 (프로그램 운영 등) - 시설관리계획 - 조직 및 인력구성계획 - 세입세출예산서 - 세부 사업추진계획 - 지역사회와의 협력관계 구축방안 - 수탁취지	서식4 참조
11	◦ 서약서	서식5 참조
12	◦ 그 밖에 수탁운영 평가에 필요한 사항	-

※ 원본 1권, 사본 15권 제출(사본은 심사 전일까지 제출 가능)

[서식 1]

우이동 청소년 문화센터 수탁운영 신청서

법인(단체)명		대 표 자				생년월일
		소 재 지
		전화번호				팩스번호
설립일자		구성원수	계		임원		직원		기타
설립목적
주요사업
자산내역 (천원)	고정자산	유동자산		연간 수입액				연간운영비 경비부담가능액
시설운영계획 (천원/년)	계	법인 자부담		시설 사업수입				구 보조금
수탁신청동기 (취지)	※개조식으로 작성
※ 기재란 부족시 별지 작성 위와 같이 강북구 우이동 청소년 문화센터의 수탁 운영을 신청합니다. 2023. . . 법인(단체)명 : (직인) 대 표 자 : (인) 강북구청장 귀하

[서식 2]

수탁운영 신청 법인(단체) 현황

1. 일반현황

1) 기본현황

법인(단체)명

소 재 지

대표자

성 명

주민등록번호

법인유형

전국법인(　), 지역법인( )

법인기능

지원법인(  ), 시설설치운영법인(  )

설립허가일

설립등기일

전화번호

관리관청

설립목적

※ 개조식으로 작성

주요연혁

년 월 일	내 용

※ 필요시 별지 작성

※ 법인의 정관, 등기부등본, 법인 인감증명서, 설립 허가증, 고유번호증 제출

2) 법인(단체)의 주요 사업 내용 (주요 활동, 산하단체 사업 등을 개조식으로 작성)

○

○

○

○

3) 법인(단체) 조직 및 직원현황

○ 조 직 도

(예시)

			대표이사
부문			부문				부문			부문
책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :				책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :

○ 법인(단체) 직원 현황

직 위	업무 내용	성 명	생년월일	주 소	근무기간	주요경력	소 지 자격증	성 범 죄 경력여부

4) 대표자  인적사항

○ 대표자

성 명 (한자)	생년월일	주 소 (본 적)	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)	비고

※ 첨부서류 : 이력서, 경력증명서, 관련 소유 자격증 사본

5) 임 원 현 황 :     명(대표이사    명, 이사   명,  감사    명)

직 위	성 명	생년월일	주 소 (본 적)	임 기 (최초임면일)	직 업 (소속)	주요경력	소지자격	특수관계 여 부

2. 법인(단체)의 운영실적

1) 신청법인(단체)의 도덕적․법적 건전성 (수상, 우수인증, 우수사례 등)

(2020.2.1~2023.1.31)

연 월 일	내 용	시 행 기 관	비 고

2) 법인(단체) 대상 지도감독 사항

(1) 자체 지도감독                                  (2020.2.1~2023.1.31)

연 월 일	지도감독 인 력	지 적 내 용		이행결과
		구 분 (인사,회계,운영 관리,프로그램 등)	내 용

※ 지도감독 인력 :  이사 ․감사, 공인회계사 등으로 구분 (성명 기재)

(2) 행정기관 지도감독(감사) 현황                         (2020.2.1~2023.1.31)

연 월 일	감독 기관	지 적 내 용		조 치 내 용						이행결과
		구 분 (인사,회계, 운영관리,프로그램 등)	내 용	행정적				재정적 (건/금액)	신분상
				계	시정	주의	경고

3) 최근 3년간 청소년관련 사업 위탁운영 실적(국가 또는 지방자치단체 공모사업)

위탁기관	사업명	기간	운영금액	사업내용	비고

※ 증빙자료 별첨 : 위수탁협약서 및 위수탁 관련 공문서 등

4) 최근 3년간 청소년시설 및 유사시설 운영실적(국가 또는 지방자치단체 시설)

(1) 법인(단체) 직영시설

시설명 (시설장)	소재지	사업내용	종사자수	시설 규모	운영기간 (개설일자)	예산규모 (천원)				비 고 (전화 번호)
						게	자부담	운영수입	보조금

※ 예산규모 작성시, 현 운영시설은 2023년도 예산, 운영종료시설은 마지막년도 예산

(2) 수탁 운영시설

시설 구분	시설명 (시설장)	소재지	사업 내용	종사원수	시설 규모	운영기간 (개설일자)	예 산 규 모 (천원)				비고 (전화 번호)
							계	보조금	자부담	후원금

※ 예산규모 작성시, 현 운영시설은 2023도 예산, 위탁종료시설은 위탁 마지막년도 예산

※ 증빙자료 별첨 : 위수탁협약서 및 위수탁 관련 공문서 등

(3) 시설의 우수사항 (수상, 우수인증, 우수사례 등)

연 월 일	시 설 명	내 용	시 행 기 관	비 고

※ 증빙자료 별첨

(4) 시설 대상 지도감독 사항

가) 시설 자체 회계검사 (예 : 공인회계사 활용 등)

연월일	수행인력	지 적 내 용		이행결과
		구 분 (인사,회계,운영 관리,프로그램 등)	내 용

나) 법인(단체)의 시설 지도감독 사항

연 월 일	지도감독 인 력	지 적 내 용		이행결과
		구 분 (인사,회계,운영 관리,프로그램 등)	내 용

다) 행정기관 지도감독(감사) 현황

시설명	연월일	감독 기관	지 적 내 용		조 치 내 용						이행결과
			구 분 (인사,회계, 운영관리,프로그램 등)	내 용	행정적				재정적 (건/금액)	신분상
					계	시정	주의	경고

(5) 수탁 시설 평가실적

연도	시설명	평가기관	평가사항	평가결과	비고

※ 평가 결과 기재시 평가대상기관 평균점수 또는 순위대비 기재 바람.

3. 재정현황

1) 재산 현황

(2023. 1. 31.기준)

(1) 총  괄

(단위 : 천원)

합 계 (A+B-C)	자 산			부 채(C)	비고
	계	부동산(A)	동산(B)

(2) 부동산현황 :         천원

구분	소 재 지	면적(㎡)	소유자	평가액(천원)	비 고 (근저당설정액 등)
건물(아파트)
토지(대)

※ ‘구분’란에는 건물은 아파트․다세대․단독주택 등으로, 토지는 지목을 기재

※ 평가액은 첨부물의 확인원(상가는 과표)의 가격으로 평가하되, 등기부등본상의 근저당설정 금액 등은          재산현황에서 차감할 것임

(3) 동산현황(현금, 유가증권, 채권 등) :         천원

종 목	예 치 (기관)	금액 (평가액)	취득일	비 고
계

※ 공고일 현재 예금 등의 잔액증명서, 유가증권 잔고 사본 등 증빙서류 첨부

(4) 기타 연간 수익사업 수입원 (이자수입, 채권수입 등 구체적으로 기재)

종 류	주 요 내 용	금 액	비 고
계

2) 법인 연간 수입액 :          천원(최근 3년간)

연도별	수입내역	주 요 내 용	금 액(천원)	비 고
계
2022	수익사업			판매,관리,생산 등
	재산사업			임대료 등
	회 비			인적구성 단체 등의 수입
	후 원 금			종교단체 등
	보 조 금			사회단체사업 등
	기 타
2021	. . .
2020	. . .

3) 부 채 현 황  :           천원

(2023. 1. 31. 기준)

종 목	내 용	금 액	비 고
계

[서식 3]

우이동 청소년 문화센터 운영계획 요약서

구 분	주 요 내 용
법인(단체)명
시설운영 목적	※시설 운영 방향 및 중장기 발전 방향 등
주요사업계획	□ 주요사업 계획(연도 단위로 작성) ○ ○ □ 특수사업 계획 등 ○ ○ □ 특수사업 계획 등 ○ ○

시설운영계획

□ 조직(시설조직 및 인력규모)

○

□ 종사인력(종사인력 확보 방안)

○ 현재의 종사인력에 대한 고용승계 계획 등 포함

□ 위탁기간의 예산운영 계획

※운영지원예산(구보조금): 연간 3억 이내 기준 작성

(단위 : 천원)

구 분		2023년		2024년		2025년
세입	합 계	금 액	비율	금 액	비율	금 액	비율
	법인부담
	시설수입
	구보조금
세출	합 계
	인건비
	운영비
	사업비
	기 타

○ 예산확보방안

○

□ 시설물 관리계획시설 이용활성화 방안 포함

○

○

□ 시설 이용활성화 방안 포함

○

○

지역협력계획

□ 지역사회와의 협력관계 구축방안

○

○

□

○

○

※ A4용지 5매 이내 작성

[서식 4]

우이동 청소년 문화센터 운영계획서

1. 시설운영 개요 : 자율작성

1) 운영방향 및 목표

2) 운영계획

(1) 주요사업계획

(2) 시설관리계획

(3) 조직 및 인력구성계획

2. 세입‧세출 예산서

1) 연도별 세입‧세출 예산서                                   (단위 : 천원)

세 입				세 출
계	법인 자부담	시설 사업수입	구 보조금	계	인건비	운영비	사업비

2) 연도별 수입계획                                            (단위 : 천원)

구 분			예산액				산 출 내 역
관	항	목	계	법인부담	시설수입	구보조금

3) 연도별 지출계획                                            (단위 : 천원)

구 분			예산액				산 출 내 역
관	항	목	계	법인부담	시설수입	구보조금

3. 세부 사업추진계획 : 자율작성

1) 사업개요

2) 집행계획

3) 기대효과

※ 운영목표 달성을 위한 사업별 추진일정, 전략 상세 기술

4. 지역사회와의 협력관계 구축방안

1) 지역사회에서의 공신력 제고방안

2) 유관기관들과의 협력 관계 제고방안

3) 지역사회 자원 동원 및 활용방안

5. 수탁취지 : 자율작성

[서식 5]

서   약   서

법인(단체)명 :

소   재   지 :

상기 법인(단체)는 우이동 청소년문화센터 수탁운영체 선정을 위한

평가와 관련, 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위 기재사항 등이 확인될 경우에는 참가자격 제외 및 선정 취소가 되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 제안서 평가를 위해 구성된 심사위원단의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2023년     월      일

법인(단체)명 :                   (직인)

대   표   자 :                     (인)

서울특별시 강북구청장 귀하