둔촌 청소년문화의 집

위탁운영 신청 자료

2023.   .    .

[신청 법인(단체)명 기재]

- 목   차 -

1. 위탁운영 신청서

- (양식1) 청소년시설 위탁운영 신청서	00

- (양식2) 청소년시설 위탁신청 개요서	00

- (양식3) 서약서	00

- (양식4) 보안각서	00

- (양식5) 근로자 권리보호 이행 서약서	00

- (양식6) 안전 및 보건 확보 의무이행 서약서	00

- (양식7) 개인정보 이용 및 제공 사전동의서	00

- 법인설립허가증 또는 비영리민간단체등록증	00

- 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(해당되는 단체,법인에 한함)	00

- 법인 정관 사본, 법인(단체)의 회칙 또는 규약	00

- 법인(단체)의 등기부등본	00

- (양식8) 법인(단체)대표자 사용인감계	00

- 법인(단체)의 인감증명서	00

- 수탁 운영을 의결한 이사회소집통지서 및 회의록	00

- (양식9) 경비부담승낙서	00

- (양식10) 위임장(대리인 제출시)	00

2. 수탁 운영 제안서(양식11)

- Ⅰ. 제안의 배경	00

- Ⅱ. 수탁기관의 현황	00

- Ⅲ. 발전계획의 방향	00

- Ⅳ. 사업운영계획	00

- Ⅴ. 시설경영계획	00

- Ⅵ. 지역협력계획	00

※ 상기 목차에 대하여 해당 Page를 기재, 제목 페이지마다 견출지 부착 필수

양식 1

청소년시설 위탁운영 신청서(제10조 관련)
법인(단체)명
소 재 지
대표자	성 명		생년월일(성별)
	주 소
희망시설명
「서울특별시 강동구립 청소년시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제10조의 규정에 의하여 청소년 시설의 관리ㆍ운영을 위탁받고자 위와 같이 신청 합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 강 동 구 청 장 귀하

양식2

둔촌 청소년문화의 집 위탁신청 개요서

법인(단체)명
설립일자		구성원수	계		임원	직원		기타
						법인직원만기입할것
설립목적
주요사업
자산내역 (천원)	고정자산	유동자산		연간 수입액			연간운영비 경비부담가능액
시설운영계획 (천원/년)	계	법인 자부담		시설 사업수입			구 보조금
수탁신청동기 (취지)

양식 3

서   약   서

본 신청자는 “둔촌 청소년문화의 집” 수탁기관 선정 공개모집에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 사실에 근거하여 작성하였고 이에 따른 법률적, 재정적 및 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한, 다음의 사항에 대하여 허위가 없음을 서약하고 만일, 추후 고의나 과실을 불문하고 허위사실이 밝혀질 경우 수탁운영기관 지정취소 및 법적 불이익 등 어떠한 행정처분도 감수하겠습니다.

1. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 신의성실의 원칙에 따라 “둔촌 청소년문화의 집”를 전문적이고 효율적으로 관리․운영하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

2. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 관련법령, 규정 및 협약 등에서  정하는 제반조건을 성실히 이행하겠습니다.

3. “둔촌 청소년문화의 집”의 효율적인 운영을 위해서 적극 노력하겠습니다.

2023년    월      일

법 인 명 :

대표이사 :           (인) *대표이사 인감 날인

서울특별시 강동구청장 귀하

양식 4

보  안  각  서

본 신청자는 수탁심사와 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 각서로 제출합니다.

1. 본 신청자는 본 위탁에 대한 수탁심사 참여에 있어 제반 보안

사항을 철저히 이행하겠으며,

2. 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안관계 법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것임.

2023년    월    일

소 재 지 :

법 인 명 :

대 표 자 :                (인)

서울특별시 강동구청장 귀하

양식 5

근로자 권리보호 이행 서약서

당사는 서울특별시 강동구에서 시행하는 “둔촌 청소년문화의 집” 민간위탁 협약업체로서 근로자(하도급 업체 포함)의 인권보호․고용안정․노동환경 등의 권리보호를 위해 다음사항을 이행할 것을 서약합니다.

1. 당사는 근로자가 인간으로서의 존엄과 가치 및 자유와 권리를 누릴 수 있도록 인권보호를 위한 경영정책(관련 법령에 의거 취업규칙 작성·신고 등)을 확립하도록 노력하겠습니다.

2. 근로자에 대하여 인종 ․ 종교 ․ 신체적 결함 ․ 성별 ․ 출생지 ․ 노동조합 가입여부 등의 이유로 고용·보상·훈련의 기회, 승진, 이직, 퇴직 등에 차별을 하거나 차별을 조장하지 않겠습니다.

3. 산업에 대한 효과적인 지식을 소유하고 안전시설, 휴게시설 등을 설치하여 근로자의 노동환경을 개선하고, 작업과 관련한 사고나 질병을 예방하기 위해 적절한 조치를 취하며 특히, 근로자가 건강과 안전이 위험하다고 판단하여 작업을 거부한 경우 즉시 현장의 문제를 조사하여 조치를 취하도록 하겠습니다.

4. 근로자에게 노동력 착취적인 언어 ․ 신체적 접촉과 성적 강압 등과 같은 행위, 정신적 강압이나 언어폭력 등은 허용하지 않고, 근로자의 개인정보나 사생활에 대한 권리를 존중하겠습니다.

5. 근로자에게 관련 규정에 부합한 노동시간 준수 및 휴일 제공으로 근로자 자신과 가족이 건강한 생활수준을 누릴 수 있게 하며, 여성근로자의 모성은 특별한 도움을 받을 권리를 보장하겠습니다.

6. 당사는 근로 중 근로자에게 발생한 문제에 대하여「근로기준법」,「산업재해보상보험법」,「국민건강보험법」등 관련 법령을 준수하여 필요한 조치를 취하며 이를 위반할 시에는 관계법령에 따라 책임지겠습니다.

2023.  .   .

서약자 : ooo 법인 대표 ooo (서명 또는 날인)

서울특별시 강동구청장 귀하

양식 6

안전 및 보건 확보 의무이행 서약서

당사는 귀 기관의 “둔촌 청소년문화의 집” 민간위탁 협약을 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래 내용과 관련 법규에서 정한 필수 사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.

1. 「산업안전보건법」 및 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」 등 관련 법규를 준수하겠습니다.

2. 종사자로부터 유해·위험요인에 대한 신고가 접수될 경우 보수·보강 등 개선 작업을 신속하게 조치하고, 세종특별자치시 및 관계행정기관의 이행 명령에  따른 개선사항을 성실히 이행하겠습니다.

3. 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우에는 계약 해지, 입찰 참가 자격 제한 조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 이에 안전 및 보건 확보 의무이행 서약서를 제출합니다.

2023년      월     일

주      소 :

법  인  명 :

대  표  자 :             (인)

서울특별시 강동구청장 귀하

양식 7

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가․ 지방자치단체 및 한국사회복지관협회, 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 위탁운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 위탁참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위탁운영신청일로부터 3년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
2023 년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

양식 8

대표자 사용 인감계

인  감

위 인감은 본 법인(단체)이 강동구 둔촌 청소년문화의 집 수탁 신청시

부터 협약 체결 시까지 강동구에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 법인(단체) 인감증명서

2023년   월     일

법인(단체)명 :

주       소 :

대   표   자 :                (인)

서울특별시 강동구청장 귀하

양식 9

경비 부담 승낙서

서울특별시 강동구 둔촌 청소년문화의집을 위탁 운영함에 있어 위탁기간동안 구보조금 및 시설사업수입으로 운영하되, 정상적인 운영이 어렵다고 판단될 때나 비용이 과다하게 소요되는 사업을 추진하고자 할 때는 본 법인(단체)에서 적극 지원할 것을 승낙합니다.

2023년        월      일

법인(단체)명 :                   (직인)

대   표   자 :                     (인)

서울특별시 강동구청장 귀하

양식 10

위    임    장

본인 (위임하는 자)		대리인 (위임받는 자)
법인(단체) 대 표 자		성 명
생년월일		생년월일
주 소		주 소
연락처		연락처
위임 내용
“둔촌 청소년문화의집 위탁 운영신청 촉탁’

본인은 위임내용에 대한 모든 권한을 위 대리인에게 위임합니다.

년    월     일

법인(단체)명 :            (직인)

대   표   자 :            ( 인 )

※ 법인은 법인인감(또는 사용인감)날인, 단체는 직인 및 대표자 인감날인

서울특별시 강동구청장 귀하

양식 11

「둔촌청소년문화의집」

수탁 운영 제안서

2023.   .

[신청 법인(단체)명 기재]

	목 차 Ⅰ. 제안의 배경 1. 제안의 목적 2. 제안의 방향 3. 제안의 내용 Ⅱ. 수탁기관의 현황 1. 기관의 일반 현황 2. 기관의 주요 실적 3. 기관의 재정 현황 Ⅲ. 발전계획의 방향 1. 중장기 발전전략 2. 연도별 발전전략 Ⅳ. 사업운영계획 1. 목표체계 2. 사업계획 3. 청소년참여계획 Ⅴ. 시설경영계획 1. 조직운영계획(시설장 및 종사자 확보계획 포함) 2. 시설관리계획 3. 재정운영계획 4. 시설홍보계획 5. 서비스만족도 제고 계획 6. 청소년이용활성화 계획 7. 경영윤리실천 계획 Ⅵ. 지역협력계획 1. 지역기관 협력계획 2. 지역자원 활용계획 3. 지역청소년 지원계획

Ⅰ. 제안의 배경

1. 제안의 목적

◦

2. 제안의 방향

◦

3. 제안의 내용

◦

Ⅱ. 수탁기관의 현황

1. 기관의 일반 현황

1) 일반현황

법인(단체)명

소 재 지

대표자

성 명

생년월일

법인유형

전국법인 / 지역법인

법인기능

사단법인 / 재단법인

설립허가일

설립등기일

전화번호

홈페이지

관리관청

대표이메일

설립목적

※ 개조식으로 작성

주요연혁

년 월 일	내 용

※ 필요시 별지 작성

※ 법인(단체) 주사무소 관련 사진

<사진>	<사진>
법인(단체) 주사무소 전경 사진	법인법인(단체) 사무국 내부 사진

2)법인(단체)의 주요 사업 내용 (주요 활동, 산하단체 사업 등을 개조식으로 작성)

※ 500자 이내로 작성

3)법인(단체) 조직 및 직원현황

■  조 직 도  (예시)

			대표이사
부문			부문				부문			부문
책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :				책임자 : 담당자 :			책임자 : 담당자 :

4) 대표자 인적사항

성 명	생년월일	현 주 소	주요경력	자격내용

5) 법인(단체)직원 현황

※ 법인(단체)주사무소에서 상근하고 있는 직원을 말함

※ 법인(단체)주사무소에서 공고일 전일부터 제안서 제출일까지 고용유지되고 있는 인력

※ 법인 산하시설 업무 겸직 직원, 산하(위탁,직영) 시설직원, 지역지회(분회) 직원 제외

※ [청소년지도사,청소년상담사(한국산업인력공단 시행)], 초중등교육법에 따른 정교사는 반드시

자격란에 기입(정량평가대상)

직 위	성 명 (생년월일)	업무내용	근무기간	자격증 소유 (종류,등급)	비고 (정규직, 계약직)

※ 증빙자료 제출 : ① 직원 자격 관련서류  ② 4대보험 납부 확인서

6) 임 원 현 황 :     명(대표이사    명, 이사   명,  감사    명)

직 위	성 명	생년월일	주 소	임 기 (최초임면일)	직 업 (소속)	소지자격

※ 증빙자료 제출

2. 기관의 주요 실적

1) 해당기간(2019~2022 공고일까지)  청소년사업 청소년(활동, 복지, 보호) 주요실적

기 간	사 업 내 용	유관(협력)기관	비 고(예산 등)

※ 매년 반복되는 사업은 1건으로만 기입하고 비고에 해당연도 순서대로 기입

※ 외부(민간,지자체,국가) 공모사업실적도 포함시킬 수 있음

※ 시설(직영,위탁)에서 수행한 운영실적, 지역분회실적 제외

※ 증빙자료 제출

2) 해당기간(2019~2022 공고일까지) 신청법인(단체)의 도덕적․법적 건전성

(수상, 우수인증, 우수사례 등 법인, 단체수상실적)

* 산하시설, 지역분회 수상실적 제외

연 월 일	내 용	시 행 기 관	비 고

※ 증빙자료 제출

3) 해당기간(2019~2022 공고일까지) 법인(단체) 대상 지도감독 사항 ( ※ 증빙자료 제출 필수)

(1) 자체 지도감독

※ 지도감독 인력 :  이사 ㆍ감사, 공인회계사 등으로 구분 (성명 기재)

(2) 행정기관 지도감독(감사) 현황

연월일	감독 기관	지 적 내 용		조 치 내 용						이행 결과
		구 분 (인사,회계, 운영관리, 프로그램 등)	내 용	행정적				재정적 (건/금액)	신분상
				계	시정	주의	경고

4) 해당기간(2019~2022 공고일까지)청소년시설 운영실적

(1) 법인(단체) 직영시설

시설 구분	시설명 (시설장) (소재지)	사업내용	종사자수	시설 규모	운영기간 (개설일자)	예산규모 (천원)
						계	자부담	운영 수입	보조금

※ 예산규모 작성시, 현 운영시설은 2022년도 예산, 운영종료 시설은 마지막 년도 예산, 증빙자료제출(신고증 등)

(2) 해당기간(2019~2022 공고일까지) 수탁 운영시설(국가나 지자체 시설)

시설 구분	시설명 (시설장) (소재지)	사업내용	종사자수	시설 규모	운영기간 (개설일자)	예산규모 (천원)
						계	자부담	운영 수입	보조금

※ 예산규모 작성시, 현 운영시설은 2022년도 예산, 위탁종료 시설은 위탁 마지막 년도 예산

※ 증빙자료 제출 : 수탁운영시설 증빙자료

(3) 해당기간(2019~2022 공고일까지) 운영 시설(직영, 수탁)의 우수사항 (수상, 우수인증, 우수사례 등)

연 월 일	시 설 명	내 용	시 행 기 관	비 고

※ 증빙자료 제출

(4) 해당기간(2019~2022 공고일까지) 시설(직영,수탁)대상 지도감독 사항 (※ 증빙자료 제출)

가) 시설 자체 회계검사 (예 : 공인회계사 활용 등)

연월일	수행인력	지 적 내 용		이행결과
		구 분 (인사,회계,운영 관리,프로그램 등)	내 용

나) 법인(단체)의 시설 지도감독 사항

연월일	지도감독 인력	지 적 내 용		이행결과
		구 분 (인사,회계,운영 관리,프로그램 등)	내 용

다) 행정기관 지도감독(감사) 현황

시설명	연월일	감독 기관	지 적 내 용		조 치 내 용						이행 결과
			구 분 (인사,회계, 운영관리,프로그램 등)	내 용	행정적				재정적 (건/금액)	신분상
					계	시정	주의	경고

(5) 해당기간(2019~2022 공고일까지) 수탁 시설 평가실적

연도	시설명	평가기관	평가사항	평가결과	비고

※ 평가 결과 기재시 평가대상기관 평균점수 또는 순위대비 기재 바람

(6) 해당기간(2019~2022 공고일까지) 직영(수탁) 시설 중 청소년수련시설 종합평가결과

연도	시설명	평가기관	평가사항	평가결과	비고

※ 평가 결과 기재시 평가대상기관 평균점수 또는 순위대비 기재 바람

※ 해당 있을 경우 작성

3. 기관의 재정 현황

1) 재산 현황 (공고일 기준으로 작성)

(1) 총  괄 [총괄 내역은 아래(2)~(4) 작성한 내용과 일치해야함]

(단위 : 천원)

구 분	합 계 (A+B-C)	자 산			부 채(C)	비고
		계	부동산(A)	동산(B) (현금, 유가증권, 채권 등)
2022년 공고일기준

(2) 부동산현황 :         천원

구분	소 재 지	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	평가액(천원)	비 고 (근저당설정액 등)
건물(아파트)					근저당: 천원 대출금: 천원 근저당금액도 기입 하고 실 대출금도기입
토지(대)

※ ‘구분’란에는 건물은 아파트ㆍ다세대ㆍ단독주택 등으로, 토지는 지목을 기재

※ 토지는 등기부등본 및 공시지가확인원, 건물은 등기부등본 및 다음 각호 해당서류 제출

- 아파트,다세대,연립: 공동주택가격확인원

- 단독주택: 주택가격확인원

- 상    가: 재산세과세증명(비고란에 과표기록)

※ 평가액은 첨부물의 확인원(상가는 과표)의 가격으로 평가함

(3) 동산현황(현금, 유가증권, 채권 등) :         천원

종 목	예 치 (기관)	금액 (평가액) 단위:천원	취득일	비 고
계

※ 공고일 기준 예금 등의 잔액증명서, 유가증권 잔고 사본 등 증빙서류 첨부

(4) 부 채 현 황  :           천원

( ※ 공고일 현재)

(증빙자료 첨부를 통한 신뢰도 증명 필요)

구분	부채금액(천원)	채권자	상환조건	상환일자
계

2) 법인 연간 수입액 :          천원  (※2022년 결산기준으로 작성)

연도별	수입내역	주 요 내 용	금 액(천원)	비 고
계
2022년	수익사업			판매,관리,생산 등
	재산사업			임대료 등
	회 비			인적구성 단체 등의 수입
	후 원 금			종교단체 등
	보 조 금			사회단체사업 등
	기 타

3) 붙임서류 (2019~2022)

- 위 해당연도 법인(단체) 예산서 및 결산서

- 위 해당연도 법인(단체) 회계감사 보고서(2. 기관의 주요 실적에서 기 첨부한경우

중복 첨부할 필요없음)

Ⅲ. 발전계획의 방향

1. 중장기 발전전략

◦

◦

2. 연도별 발전전략

◦

◦

Ⅳ. 사업운영계획

1. 목표체계

◦

◦

2. 사업계획

◦ 프로그램 시기, 내용, 참여인원, 기대효과, 소요예산,

청소년 참여 세부적 방안 등 사업개요를 육하원칙에 의거 작성

※ 운영목표 달성을 위한 사업별 추진일정, 전략 상세 기술

3. 청소년참여계획

◦ 이용활성화 방안 반드시 포함

◦

Ⅴ. 시설경영계획

1. 조직운영계획(시설장 및 종사자 확보계획 포함)

◦ 기구 및 조직, 분장

◦ 종사자 확보 및 관리계획

※ 시설자를 사전에 내정하여 본 제출서류에 관련내용(이력서,자기소개서,경력 등)을 기입하지 마시기 바랍니다.

2. 안전보건관리 체계 구축 및 이용자 재해 관리 계획

◦ 안전보건관리게쳬 구축 및 이행

(안전관리 인력 확보, 예산 편성, 안전점검, 유지관리, 이행, 시설물 유해‧위험요인 점검‧개선 등 처리절차, 중대재해발생시 조치 및 대응절차, 대피훈련 등)

◦ 종사자 안전교육실시, 지도·감독 방법 및 일정 등

◦ 프로그램 운영 및 시민 이용 시 유해‧위험요인 사전 점검‧개선 등

3. 재정운영계획

◦ 재정운영계획 작성 참고사항 (반드시 포함되어야 할 사항)

- 2023년 운영을 위한 소요예산 편성

보조금(구) 450,000천원(예정) 기준으로 작성 ※9개월 기준

※ 구 보조금은 추정금액이며 최종 보조금은 2023년 확정예산 및 심사에 따라 달라질 수 있음

※ 인건비(관장1명, 부장1명, 팀장2명, 담당5명, 기간제1명)기준으로 작성

※ 서울시 청소년시설 예산편성기준으로 작성

- 연차별 운영계획

구 분		제1차년도		제2차년도		제3차년도
세입	합 계	금 액	비율	금 액	비율	금 액	비율
	법인부담
	시설수입
	구보조금
세출	합 계
	인건비
	운영비
	사업비
	기 타

◦

※ 운영비 부족 시 재원 조달방안 포함

4. 시설홍보계획

◦

◦

5. 서비스만족도 제고 계획

◦

6. 청소년이용활성화 계획

◦

7. 경영윤리실천 계획

◦

◦

Ⅵ. 지역협력계획

1. 지역기관 협력계획

◦ 관내 청소년시설 유기적 협력방안 필수기입

◦ 교육기관과의 협력 포함

2. 지역자원 활용계획

◦

◦

3. 지역청소년 지원계획

◦

[모든 증빙서류는 해당 내용에 이어서 증빙서류 첨부]