[별첨1]

종로구 창삼청소년독서실 위탁 운영 신청서

법인명		소 재 지
		전화번호
설립허가일자		대표자		주 소
				성 명
법인등록번호 (고유번호)
				생년월일			연락처
법인의 주요설립목적
재산현황 (자료작성일 기준 현재)	총 계		목적사업용 기본재산			수익사업용 기본재산		보통재산
	총 계 : 부동산 : 동 산 :		총 계 : 부동산 : 동 산 :			총 계 : 부동산 : 동 산 :		총 계 : 부동산 : 동 산 :
특이사항	※최근 3년 이내에 청소년 관련 분야 사업실적 또는 동종시설(독서실) 운영 사업실적이 있을 경우 그 내용을 간략 기재(200자)
「서울특별시 종로구 행정사무의 민간위탁에 관한 조례」에 따라 창삼청소년 독서실 위탁 운영 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 단체(법인)명 : (인) 대 표 자 : (인) 종 로 구 청 장 귀하
첨부서류 1. 수탁기관심사위원회 심사의뢰서(별첨2) 1부 2. 법인등기부등본 1부 3. 법인인감증명서 및 사용인감계 각 1부 4. 법인설립 허가증, 비영리민간단체등록증, 사업자등록증, 고유번호증 등 사본 1부 5. 법인 정관(목적사업에 해당 시설 운영이 포함되어 있어야 함) 1부 6. 법인이사회 소집통지서 및 회의록 사본 1부. (사단법인인 경우 총회소집통지서 및 총회 회의록 사본) ※ 이사회 의결 후 위탁신청 여부를 확인하고자 함 7. 법인자산 현황에 관한 서류 1부 8. 대리인 위임장(별첨3) 및 재직증명서(신분증 지참) 9. 기타 심사의뢰서 항목별 증빙자료 각 1부

서   약   서

본 신청자는「창삼청소년독서실」위탁운영을 신청함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 사실에 근거하여 작성하였고, 이에 따른 법률적, 재정적 및 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한, 다음의 사항에 대하여 허위가 없음을 서약하고 만일, 추후 고의나 과실을 불문하고 허위사실이 밝혀질 경우 수탁운영기관 지정취소 및 법적 불이익 등 어떠한 행정처분도 감수하겠습니다.

1. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 신의성실의 원칙에 따라 「창삼청소년독서실」를 전문적이고 효율적으로 관리․운영하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

2. 본 신청자는 수탁운영기관으로 선정되는 경우 관련 법령, 규정 및
협약 등에서 정하는 제반조건을 성실히 이행하겠습니다.

3. 「창삼청소년독서실」의 효율적인 운영을 위해서 적극 노력하겠습니다.

20    년    월    일

법인명 :

대표자 :                  (인)

종로구청장 귀하

[별첨2]

수탁기관심사위원회 심사의뢰서

Ⅰ. 법인 현황

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 공신력

- 법인의 형태 및 정관 목적 사업과 해당 청소년시설 운영 적합성

- 법인대표 및 시설장의 시설 운영의지

- 법인 사업 수행 역량 수준

Ⅰ-1. 법인 일반 현황

법인명			주사무소 소 재 지
대표자	성 명	생년월일	법인직원 현 황	인원
				명
법인종류	사회복지법인( ), 사단법인( ) 재단법인( ), 기타( )		설립등기일
설립허가일			주무관청
전화번호			홈페이지
팩스번호			대표이메일

○ 주사무소 관련 사진

<사진>	<사진>
법인 주사무소 전경 사진	법인 사무국 내부 사진

□ 법인 현황

○ 비전 :

○ 미션 :

○ 법인의 조직도(기구표)

□ 법인 연혁

연 도		내 용

□ 법인조직

○ 직원(상근인력) :    명

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무 및 역할	구 분 (정규직/ 비정규직)

※ 작성방법 : 사회보험에 가입되어 있고, 인건비의 전액을 법인회계에서 지급하는 경우만 상근인력으로 인정

※ 증빙자료 : 인사발령 공문, 사회보험 가입증명서

○ 임원 현황 : 법인 정관상 이사 및 감사 수(이사:    명, 감사:    명)

구분	기본인적사항					임 기	비 고
	성명	생년월일	주 소	직 위 (직 책)	자격 및 주요경력
이사
감사

※ 작성방법 : 이사에는 대표이사 포함하여 작성

※ 증빙자료 : 임원 이력서(임원별 1장 이내로 작성)

○ 최근 3년(‘18~’20) 간 법인 이사회 개최 현황(사단법인의 경우 총회 개최현황)

연번	소집통지일	개최일	안 건	참석자	회의록 공개		비고
					공개일자	공개기간
				- 이사 :000 - 감사 :000

※ 작성방법 : 안건은 이사회에 상정된 안건명 모두 기재

※ 증빙자료 : 이사회 소집통지서, 이사회 회의록 사본(사단법인의 경우에는 총회 소집통지서,
총회 회의록 사본), 홈페이지 등 공개여부 확인 가능하도록 화면 이미지 캡처

□ 법인 정관 및 운영 규정

○ 법인의 정관

- 설립목적

- 목적사업 및 사업수행 유무

연번	정관 목적사업	수행유무	사업추진내역	비고

※ 작성방법 : 정관에 기재된 목적사업을 기재하고, 실제 사업을 수행하는 경우 수행 유무에 ○,
수행하지 않는 경우 × 표시, 사업추진내역에는 구체적인 ‘사업명’ 기재

○ 운영규정

연번	구분	규정명	제·개정일자	이사회 의결	비고

※ 작성방법 : 법인과 시설을 포함하여 작성, 구분(법인, 시설), 이사회 의결(이사회 의결 일자 기재, 이사회 의결을 받지 않은 경우에는 ×표시)

※ 증빙자료 : 법인 정관, 법인 및 시설 운영규정, 운영규정을 의결한 이사회 회의록 사본

Ⅰ-2. 법인 및 법인 산하시설 지도․감독 현황(2018~2020)

□ 법인이 법인 및 산하시설에 대해 지도․감독을 실시한 내역

연번	일자	대상	지도ㆍ감독 사유	지적내용	조치내역	비고

※ 작성방법 : 지도ㆍ감독 사유(회계감사, 정기 감사, 비위 등에 대한 내부고발, 언론보도) 등 구체적으로 기재, 조치내역

※ 증빙자료 : 감사보고서, 공문 등

□ 행정기관이 법인 및 해당시설 지도감독에 대한 내역

일자	실시기관명	대상	지적사항	조치내역	비 고

※ 작성방법 : 공공기관에서 실시한 감사 및 지도ㆍ감독의 지적사항에 대한 조치 내역 기재, 대상(법인, 시설로 구분하여 기재), 서울시 관할 시설만 작성

※ 증빙자료 : 공공기관에서 시설에 발송한 처분요구서 및 시설의 조치계획 등 공문

※ 단, 서울 외 지역 시설에서 발생한 중대한 문제(횡령, 성범죄, 인권침해 등)가 있는 지도감독 내용은 필수 제출, 고의로 자료제출을 누락한 사실이 확인될 경우 수탁해지 될 수 있음.

□ 법인 및 산하시설의 횡령, 성범죄, 인권침해 등 내역

연번	일자	지도감독 기관명	지도감독 유형 (정기/특별)	처분내용	조치내역	비고

※ 작성방법

- 법인 및 산하시설이 외부 행정기관으로부터 지도감독을 받아 횡령, 성범죄, 인권침해로 행정처분을 받은 내역만 작성(진행 중인 내용도 포함, 지역 제한 없음)

- 행정처분 내용과 조치내역 구체적으로 기재

※ 증빙자료 : 조치결과보고서, 공문 등

※ 고의로 처분내역 누락한 사실 확인 시 수탁해지 될 수 있음

Ⅰ-3. 법인 및 법인 산하시설의 조직 역량 강화

○ 법인 임직원 및 산하시설 종사자 역량강화를 위한 교육(회계교육 포함), 워크숍, 국외연수 등 추진실적(최근 3년)

연도	건명(교육명)	주제(내용)	참석자 수	주최	비 고
2018
2019
2020

※ 증빙자료 : 계획서, 참석요청 공문 등 첨부

○ 법인 또는 산하시설 수상실적(최근3년)

수상일시	훈 격	수상자인적사항	수상내용	비 고

※ 작성방법 : 단체 표창(법인 명의 또는 산하시설 명의)만 작성, 훈격이 장관급, 서울특별시장,
구청장인 경우 모두 작성

※ 증빙자료 : 상장, 훈ㆍ포장 사본 등 첨부

Ⅱ. 법인 사업수행 실적

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 공신력

- 법인의 형태 및 정관목적사업과 시설 운영 적합성

- 청소년사업, 청소년시설 운영실적 및 평가

○ 청소년사업 추진실적 : 최근 3년간 청소년 관련 분야 사업실적 작성하되, 연도별로 A4용지 1장 이내 작성

○ 청소년시설 운영 실적 : 서울시 소재 동일시설 및 동종유형시설로 한정, 시설별로 A4용지 1장 이내 작성

※ 동일시설     : 동일한 시설(청소년독서실, 청소년공부방)

※ 동종유형시설 : 서비스대상자가 동일한 시설 유형

Ⅱ-1. 청소년 관련 사업 수행실적(최근3년)

○ 총괄

연도	정 관 목적사업	사업명	소요예산 (단위: 천원)	주요내용 및 실적	비고
2018
2019
2020

○ 연도별 세부 사업내용

○ 우수 사례 (3건 이내)

Ⅱ-2. 청소년 시설 운영 현황(위탁공고일 현재 운영 중인 시설)

○ 총   괄

(단위 : 명, 천원)

시설명 (시설장)	시설소재 자치구	종사자수	사업내용	당해연도 예산				운영기간
				계	보조금	자체 수입	법인 전입금

○ 사업별 운영실적

○ 공모 사업 등 우수 사례 (3건 이내)

Ⅱ-3. 최근 3년간 청소년 시설 운영에 대한 평가 결과

연번	시설유형	시설명	소 재 지 자치구명	시 설 운영기간	평가연도 (‘18~’20)	평가기관	평가결과 (등급)

※ 작성방법 : 중앙소관부처 또는 서울시, 자치구 등 상급 관리감독 기관의 평가 작성

※ 증빙자료 : 평가결과 통보 공문 등

Ⅲ. 법인의 재원확보 수준 및 안정성

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 재정능력

- 재정부담액 및 재원마련의 적정성, 신뢰성

- 법인의 재원 확보 수준 및 안정성

- 법인 및 시설의 회계투명성

Ⅲ-1. 법인의 재산 및 부채현황

○ 법인의 재산현황

구 분	자 산				비고
	계	목적사업용 기본재산	수 익 용 기본재산	기타재산 (보통재산)
합 계
부동산(A)
동 산(B)

※ 법인의 재산현황은 위탁신청서의 재산현황과 일치해야함

○ 법인의 부채현황

주무부서 허가일	종목*	내용	채권자	최 초 발생일	최초금액	현 재 부채액	비고

※ 작성방법 : 부채는 부동산 담보 대출, 신용대출(단기대출 포함) 모두 작성하되,
*종목(① 기본재산 담보대출, ② 금융기관 신용대출, ③ 사인 간 거래) 중에서
선택하여 기재, 내용란에는 부채 발생 원인을 기재

※ 증빙서류 제출

Ⅲ-2. 법인의 수입 재원

○ 최근 3년간 수입재원 증감현황

(단위:천원)

연도 예산과목	2018년		2019년		2020년
	수입액	전년대비 증감률	수입액	전년대비 증감률	수입액	전년대비 증감률
계

※ 증빙서류 : 결산서 등 첨부

○ 최근 3년간 수입 예·결산 달성률

(단위 : 천원)

연도 예산과목	2018년도			2019년도			2020년도
	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ	수입예산 ⓐ	수입결산 ⓑ	달성률 ⓒ=ⓑ/ⓐ
계

※ 증빙서류 : 결산서 등 첨부

Ⅲ-3. 법인 자부담(법인 전출금) 계획

○ 연도별 자부담 계획

(단위:천원)

연도 구분 (재원)	계	2022년도	2023년도	2024년도
계

※ 산하시설 공모사업비 및 사회프로그램 수입 제외, 법인이 순수하게 시설에 부담할 금액 기재

※ 법인의 자부담 계획은 향후 위탁체로 선정 시 우리구와의 협약내용에 포함됨

※ 증빙자료 첨부 : 이사회 회의록 사본(위탁신청 참여 의결 및 재정부담 의결 부분)

○ 법인의 재원 조달 계획

Ⅲ-4. 법인의 예·결산, 후원금 공개 등 재무회계규칙 이행내역

①-1 최근 3년간 이행내역

회계연도	① 구 분	② 일 자	③ 이행내역	④ 증빙자료	비고
2018
2019
2020

※ 작성방법

① 구    분 : 예산서, 결산서, 후원금

② 일    자 : 해당관할청에 제출한 공문에 표시된 생산일자, 홈페이지 공개 게시 일자 기재

③ 이행내역 : ‘해당관할청 제출’, ‘홈페이지 공개’로 기재

④ 증빙자료 : ‘해당관할청’에 제출한 공문 사본, 홈페이지 해당 페이지를 캡처한 이미지 파일 등으로 기재 후 증빙자료 별도 첨부

①-2 최근 3년간 이행 준수 여부

구 분		2018년도	2019년도	2020년도
예산서	제출
	공개
결산서	제출
	공개
후원금	공개

※ 작성은 기한(기간)준수, 지연제출, 지연공개, 공개기간 미준수, 미제출, 미공개 등으로 작성함

※ ‘사회복지법인 재무회계규칙’, ‘여성가족부 소관 비영리법인의 설립 및 감독에 관한 규칙’,
‘사학기관 재무회계규칙(학교법인)’ 등 해당 법인에 적용되는 재무 회계 규칙에 따름.

Ⅳ. 사업계획서 및 예산서

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 사업능력

- 지역자원 활용계획

- 위탁기간 동안 청소년독서실 운영 계획

○ 사업계획서는 구체적으로 작성하되, 실현 가능성이 높은 사업 작성

Ⅳ-1. 사업개요

□ 추진배경

○ 사업관련 동향 및 현황 분석

○ 사업추진의 필요성

□ 사업목표

○ 미션, 비전, 전략목표 과제 등

□ 주요사업내용

○ 역점 추진사업(최대 3개까지 작성)

○ 사업대상, 수행인력, 제공서비스 등 주요내용 작성

□ 기대효과

○

Ⅳ-2. 세부사업계획

□ 연차별 추진계획(향후 3년 계획)

※ 작성요령

- 계획 기간은 위탁운영 협약일로부터 향후 3년간으로 함

- 아래 [2. 세부사업] 내용을 포함한 연차별 추진 계획 작성

- 사업내용별로 구체적으로 구분 작성

- 프로그램 운영은 개별 프로그램별로 구체적으로 작성
(사업개요, 사업량, 소요예산, 기대효과 등 개조식으로 기재)

- 소요예산과 예산 조달 방법 명시

□ 세부사업

○ 열람실 운영 계획 및 시설안전관리계획

○ 독서실 이용 청소년을 위한 학습지도 프로그램 계획

○ 지역사회자원 활용 계획(후원, 자원봉사, 네트워크 구축 등)

○ 기타 추진하고자 하는 사업

Ⅳ-3. 세입‧세출 예산서

○ 총    괄

(단위 : 천원)

연도	세 입						세 출
	계	보조금	사업수입	법인전입금	후원금	기타수입	계	인건비	운영비	사업비
2022
2023
2024

○ 세입(수입)계획

(단위 : 천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목
2022
2023
2024

※ 작성요령 : 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무ㆍ회계규칙」등 해당 법인에 적용되는 재무회계 규칙의 예산과목을 참고하여 작성

○ 세출(지출)계획

(단위 : 천원)

연도	과 목			예산액	산 출 내 역
	관	항	목
2022
2023
2024

※ 작성요령 : 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무ㆍ회계규칙」등 해당 법인에 적용되는 재무회계 규칙의 예산과목을 참고하여 작성

○ 법인자부담계획(법인전입금)

(단위 : 천원)

연도	세출예산 과목			자부담액	집행계획
	관	항	목

※ 산하시설 공모사업비 및 사회교육프로그램 수입 등 제외, 법인이 순수하게 독서실시설에
부담할 금액만 기재

※ 법인의 자부담 계획은 향후 위탁체로 선정 시 우리구와의 협약내용에 포함됨

Ⅴ. 조직운영 및 인사관리 계획

<작성 가이드>

○ 평가항목 : 사업능력

- 조직운영 계획

- 인사관리 계획

Ⅴ-1. 시설 운영 계획

○ 조직도(기구표)

○ 조직 비전, 미션, 목표, 장·단기 운영계획 등

Ⅴ-2. 직원 채용계획 (공개모집)

○ 시설장 채용 계획

- 채용절차 및 일정

- 자격기준 등

※ 시설장은 청소년 관련 분야의 국가자격증을 1개 이상 소지한 자로 선임.

(초‧중등 교원자격증, 청소년상담사 3급 이상, 청소년지도사 3급 이상, 사회복지사 2급 이상)

Ⅴ-3. 조직의 인사관리 계획

○ 직원교육 및 훈련계획, 복리후생 계획

○ 종사자 처우개선 계획 등

[별첨3]

위  임  장

위임인 (대표자)	성 명		법인등록번호
	주 소
	연락처
대리인	성 명		생년월일
	소 속	부서 및 직위 기재(재직증명서 확인)
	연락처
본인(법인)은 상기 대리인에게 종로구 창삼청소년독서실 위탁운영 신청 업무를 위임합니다. 20 년 월 일 신청인 법 인 명 : 대 표 자 : (직인) 종 로 구 청 장 귀하
첨부서류 1. 대리인 재직증명서 및 신분증 2. 법인인감증명서 및 사용인감계