(지정양식1)

청소년지도자 재충전·힐링 프로젝트‘휴(休), 그리고 가족愛' 참가신청서

프로그램 선택	□ 재충전 휴(休)여행 (일본 홋카이도) 2017.6. 9(금) ~ 12(월) □ 가족共感 힐링여행 (부산/거제) 2017.6.18(일) ~ 20(화) □ 가족共感 힐링여행 (제 주 도) 2017.9.10(일) ~ 12(화)
성 명	한글 : 영문 :		연락처	(핸드폰)
생년월일	19 년 월 일 (남,여)			(이메일)
소속기관			직위
경력사항	근무처	근무무서	직위	담당업무	근무기간(개월수)
가족사항 (가족共感 힐링여행 참가자만 작성)	성명	생년월일	관계	직업(학교)	직위(학년)
개인정보 수집․이용 동의	• 수집‧이용 목적 : 프로그램 준비, 보험 가입, 항공권/선표구입, • 수집‧이용하려는 개인정보 항목 : 이름, 생년월일, E-mail주소, 휴대전화번호 등 • 개인정보 보유기간 : 최종선정자 외 서류는 탈락 즉시 폐기되고 최종선정자는 추가 정보를 요청 할 수 있으며 사업 종료 후 (2017.12.31.) 폐기됩니다. ※ 미동의 시에는 참가자선정에 불이익이 있을 수 있습니다. ☞ 개인정보 수집․이용에 동의하십니까? □동의 ☐미동의

2017년    월     일

신청자                (서명 또는 날인)

한국청소년연맹 총재 귀하